‘De nieuwe medicijnen tegen obesitas kunnen weleens de belangrijkste nieuwe technologie ter wereld worden’, zegt Jeroen van Glabbeek, bestuursvoorzitter van de beursgenoteerde automatiseerder CM.com. ‘Belangrijker dan de smartphone, blockchain of kunstmatige intelligentie.’
Het positieve effect doet zich nu al voelen bij Van Glabbeek zelf. Hij is een van de weinige Nederlanders die er publiekelijk voor uitkomt dat hij afslankinjecties gebruikt om zijn teveel aan lichaamsgewicht te bestrijden. ‘Ik hoor nu eenmaal bij die helft van de Nederlanders die overgewicht heeft’, schreef de ondernemer eerder dit jaar op LinkedIn.
Maar het effect van Ozempic en vergelijkbare medicijnen zullen volgens Van Glabbeek veel verder reiken dan zijn persoonlijke leven. De maatschappelijke impact zal verstrekkend zijn. De kosten van de gezondheidszorg zullen afnemen, landen kunnen hun schuldenlast terugdringen, de mensheid zal een minder zwaar beslag leggen op de natuur en de mensen zullen gelukkiger zijn.
Dat is allemaal toekomstmuziek. Duidelijk is nu al dat met Ozempic en andere zogenoemde GLP-1-medicijnen de kilo’s eraf vliegen, ogenschijnlijk vanzelf. Met als gevolg dat tienduizenden Nederlanders deze prikpennen gebruiken. Volgens cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen ging het in de eerste negen maanden van dit jaar om 34.000 mensen. Dat is een toename van 39% vergeleken met dezelfde periode in 2023.
Het werkelijke aantal Nederlandse gebruikers ligt waarschijnlijk veel hoger. Want niemand heeft goed zicht op het aantal mensen dat de nieuwe geneesmiddelen via internet bestelt. Verschillende online aanbieders zijn creatief in het omzeilen van de regelgeving, die bepaalt dat de medicijnen alleen op doktersvoorschrift mogen worden verstrekt. Gewoon in Dubai ophalen, is ook een optie.
Het gebruik van de middelen is omgeven met taboes. Want wie geeft graag toe dat hij of zij medicijnen nodig heeft in de strijd tegen overtollige kilo’s? Amerikanen lijken zich minder te schamen. Zodoende is bekend dat Elon Musk tot de gebruikers behoort, net als Oprah Winfrey. Volgens een recente enquête heeft inmiddels één op de acht Amerikanen korte of langere tijd een GLP-1-medicijn gebruikt.
Tot de openhartige Nederlanders behoren onder meer schrijver Robert Vuijsje en kok Herman den Blijker. Die hebben beiden verteld dat ze met behulp van de nieuwe medicijnen eindelijk serieus zijn afgevallen.
Minder succes boekte de eveneens openhartige Frans Timmermans. De voorzitter van de GroenLinks-PvdA-fractie in de Tweede Kamer vertelde onlangs in De Telegraaf dat hij in zijn Brusselse tijd Ozempic gebruikte. Bij hem hadden de injecties al snel geen effect meer. Timmermans besloot tot een ingrijpender oplossing: een maagverkleining.
Dat veel Nederlanders liever zwijgen over hun gebruik van afslankmedicatie begrijpt Van Glabbeek wel. ‘Dat moet met onze calvinistische inborst te maken hebben. We vinden dat afvallen pijn moet doen, of in de sportschool of door honger te lijden.’ Afvallen zonder pijn moet in die gedachtegang wel een trucje zijn, het kan niet waar zijn. Van Glabbeek: ‘Maar de wonderen zijn de wereld nog niet uit.’
Wat is de oorsprong van de nieuwe obesitasmedicijnen? En hoe werken ze?
Zonder het gilamonster hadden we waarschijnlijk geen nieuwe obesitasmedicijnen gehad. Het gilamonster is een hagedis die voorkomt in het zuidwesten van de Verenigde Staten en het noorden van Mexico. Het dier is giftig en kan een meter groot worden, maar wat het echt bijzonder maakt: het gilamonster kan toe met slechts drie tot vier maaltijden per jaar.
De Amerikaanse onderzoeker John Eng ontdekte begin jaren negentig dat het gif van het gilamonster een hormoon bevat dat lijkt op het menselijke GLP-1-darmhormoon (voluit: glucagon-like peptide-1). Dat was interessant, omdat het hormoon de productie van insuline vergroot en daardoor van belang kan zijn voor patiënten met diabetes type-2. Deze patiënten kampen veelal met een tekort aan insuline.
Het voordeel van het hormoon van het gilamonster is dat dit in de maag veel minder snel wordt afgebroken dan bij GLP-1 het geval is. Het biedt daardoor een veel betere basis voor de ontwikkeling van een geneesmiddel, zo realiseerde Eng zich. Uiteindelijk bracht Eli Lilly in samenwerking met het biotechbedrijf Amylin Pharmaceuticals in 2005 het eerste GLP-1-vervangende medicijn op de markt, bestemd voor patiënten met diabetes.
Al langer was bekend dat GLP-1 nog een effect had, namelijk het onderdrukken van de eetlust en het vertragen van de spijsvertering in de maag. En die effecten bieden een geweldig nieuw perspectief voor mensen met overgewicht, zegt hoogleraar obesitas en internist Liesbeth van Rossum. ‘Obesitas wordt vaak neergezet als een leefstijlprobleem, maar de oorzaken zijn breder, bijvoorbeeld ook psychosociaal of medisch. Als iemand eenmaal overgewicht heeft, is het echt een ziekte.’
Van Rossum: ‘Vetweefsel is een orgaan dat hormonen produceert en veel communiceert met de hersenen. Bij iemand met overgewicht zijn deze mechanismen verstoord. Afslankmiddelen herstellen een deel dat disfunctioneert.’ Uiteindelijk bleek pas in 2021 onomstotelijk dat patiënten met overgewicht effectief kunnen afvallen met het GLP-1-medicijn Ozempic van Novo Nordisk. Het gewichtsverlies bij langdurig gebruik liep op tot gemiddeld 15%. Het was het begin van een hype die tot de dag van vandaag aanhoudt.
Patiënten kunnen het medicijn zelf toedienen, met behulp van een prikpen. Die bevat vier doses voor een wekelijkse injectie en gaat dus een maand mee. Voor de behandeling van obesitas is in principe meestal 2,4 mg nodig en dat kost circa €235 per maand. Sinds kort is ook Mounjaro van Eli Lilly in Nederland verkrijgbaar. De prijs in de apotheek bedraagt €250 tot €350 per maand, afhankelijk van de dosering.
Tijdens het eten komt in de darmen GLP-1 vrij. Dit hormoon zorgt niet alleen voor de regulering van de suikerspiegel in het bloed, maar vertraagt ook de lediging van de maag en vermindert de eetlust via de hersenen.
Dit remmend effect kan kunstmatig worden opgewekt door diabetesmedicijnen zoals Ozempic toe te dienen. De werkzame stof in deze medicijnen, semaglutide, bootst het gedrag van het GLP-1-hormoon na.
Hierdoor wordt het gevoel van honger onderdrukt, wat bij langdurig gebruik uiteindelijk leidt tot gewichtsverlies. Uit een grote wetenschappelijke studie bleek dat gebruikers in anderhalf jaar tijd gemiddeld 15% afvielen.
Waarom betekent de opkomst van afslankmiddelen een revolutie?
Heel lang leek overgewicht een groeiend probleem zonder oplossing. In de afgelopen dertig jaar is het aantal volwassenen wereldbewoners met obesitas meer dan verdubbeld, naar 40%. Bij jongeren was zelfs sprake van een verdriedubbeling (meisjes) of verviervoudiging (jongens).
De gevolgen voor de zorg zijn groot: obesitas veroorzaakt of verergert meer dan tweehonderd aandoeningen. Begin 2022 berekenden onderzoekers van de Universiteit Maastricht dat overgewicht en obesitas de Nederlandse maatschappij elk jaar meer dan €79 mrd kosten.
Dankzij GLP-1-medicatie gloort er voor het eerst hoop aan de horizon. In de Verenigde Staten, waar het gebruik van deze middelen al behoorlijk is ingeburgerd, nemen de obesitascijfers voor het eerst in vijftig jaar voorzichtig af. ‘Een monumentaal keerpunt’, jubelde de zakenkrant Financial Times.
Niet iedereen is net zo enthousiast: critici wijzen op de hoge kosten van eetlustremmers, die de bestaande gezondheidskloof tussen arm en rijk verder zullen vergroten. Anderen zien in de opkomst van Ozempic het ultieme voorbeeld van symptoombestrijding: gaan we onze ongezonde leefstijl nu werkelijk te lijf met medicijnen?
In de medische hoek ziet men vooral de enorme potentie van afvalinjecties, vooral onder dokters die obesitaspatiënten behandelen. Hun verwachting: tenzij er nog ernstige bijwerkingen aan het licht komen — bijvoorbeeld door langdurig gebruik — zullen eetlustremmers de wereld op zijn kop zetten.
De aandelenkoers van GLP-1-producenten Novo Nordisk en Eli Lilly is de afgelopen jaren explosief gestegen, maar de economische gevolgen van de afslankrevolutie zijn nog veel groter. De opkomst van eetlustremmers kan hele sectoren ontwrichten, van de voedingsindustrie tot de horeca, stelt zakenbank Barclays. GLP-1-gebruikers gooien bijvoorbeeld minder boodschappen in hun mandje; uit een Amerikaanse enquete blijkt dat zij 11% minder afrekenen bij de kassa. Supermarktketen Walmart ziet dit nu al gebeuren.
Uiteindelijk kan de opkomst van eetlustremmers zelfs de arbeidsproductiviteit verhogen. Zonder ‘poortziekte’ obesitas blijven werknemers immers gemiddeld langer gezond. Zo transformeert Ozempic niet alleen de buikomtrek van zijn gebruikers, maar ook de contouren van de economie.
Wie verdienen aan de afslankrevolutie?
De grote winnaars zijn Novo Nordisk en Eli Lilly. Deze twee farmaceutische bedrijven hebben hun beurswaarde omhoog zien schieten dankzij het succes van hun afslankmiddelen. Novo Nordisk is met een waarde van circa €350 mrd het waardevolste beursgenoteerde bedrijf van Europa. Eli Lilly is twee keer zoveel waard, en is daarmee veruit het waardevolste farmaconcern ter wereld.
De verkoopcijfers zijn ook indrukwekkend. Eli Lilly verkocht in de eerste negen maanden van dit jaar voor $11 mrd aan Mounjaro en Zepbound, de medicijnen die zowel voor de behandeling van diabetes als obesitas zijn goedgekeurd. Dat was bijna vier keer zoveel als in dezelfde periode in 2023. Deze groei is hoofdzakelijk toe te schrijven aan patiënten met overgewicht.
Novo Nordisk bracht zijn GLP-1-medicijnen eerder op de markt en is daarmee vooralsnog marktleider. Het grote verkoopsucces is Ozempic. Dat zal dit jaar naar verwachting goed zijn voor een omzet van €15,1 mrd. Daarmee is Ozempic op dit moment het op een na best verkochte medicijn ter wereld. Alleen de immuuntherapie Keytruda tegen kanker, van farmaconcern Merck & Co, is groter.
Ozempic is officieel alleen bedoeld voor patiënten met diabetes. Het GLP-1-medicijn van Novo Nordisk tegen obesitas heet Wegovy en bevat dezelfde werkzame stof (semaglitude) als Ozempic. Wegovy is later op de markt gekomen. De verkoopinkomsten uit het medicijn kwamen in de eerste negen maanden van dit jaar uit op ruim €5 mrd.
Het verkoopsucces leidt tot imposante winstmarges bij beide bedrijven. Novo Nordisk zal dit jaar naar verwachting een omzet boeken van €38,5 mrd en een nettowinst van €13,7 mrd. Eli Lilly komt waarschijnlijk uit op een omzet van €42 mrd en een winst van €11,2 mrd.
Als beide bedrijven niet met een gebrek aan productiecapaciteit hadden gekampt, waren de omzet en de winst nog veel hoger. Tegen de geëxplodeerde vraag viel aanvankelijk niet op te produceren. Novo Nordisk probeerde zelfs de nieuwe vraag naar Ozempic af te remmen, omdat er een tekort was ontstaan voor patiënten met diabetes die het medicijn al langer gebruikten.
Novo Nordisk en Eli Lilly kunnen naar eigen zeggen inmiddels aan alle vraag voldoen, of in ieder geval aan vrijwel alle vraag. Dat is te danken aan de miljarden die ze afgelopen jaren hebben geïnvesteerd in uitbreiding van hun productiecapaciteit.
Krijgen Eli Lilly en Novo Nordisk concurrentie?
Het succes van de twee afslankreuzen is andere farmabedrijven niet ontgaan. Zeker twintig bedrijven zijn ver gevorderd met de ontwikkeling van eigen obesitasmedicijnen en testen die ook al op patiënten, zo stelde de zakenbank Van Lanschot Kempen eerder dit jaar vast. Onder die bedrijven zijn grootmachten als Amgen, Pfizer en Roche, maar ook een groot aantal biotechbedrijven met namen als Aardvark, Viking en Zealand Pharma. Nederlandse bedrijven ontbreken in de lijst.
De nieuwkomers hopen dat hun middel effectiever is (Roche mikt op 25% gewichtsverlies), gemakkelijker kan worden toegediend of minder bijwerkingen heeft. Maar ze hebben een grote achterstand. Novo Nordisk en Eli Lilly zijn ver gevorderd met de introductie van nóg effectievere medicijnen.
Heeft Mounjaro van Eli Lilly een dubbel werkingsmechanisme, dat aangrijpt op twee darmhormonen? Dan zet Novo Nordisk in op snelle goedkeuring van CagriSema, dat een drievoudig werkingsmechanisme heeft. Eli Lilly heeft zijn antwoord ook al klaar. Het bedrijf werkt aan een eigen drieklapper met de stofnaam retatrutide.
Gunstig voor de nieuwkomers is dat de eerste patenten op semaglutide (de werkzame stof in Ozempic en Wegovy) binnen afzienbare tijd vervallen. Al in 2026 in Brazilië, India en China, in Europa en Japan in 2031 en in de VS in 2032. Patenten op de minder effectieve GLP-1 medicijnen Saxenda en Victoza zijn zelfs al verlopen. Daardoor konden het Israëlische Teva Pharmaceutical Industries en het Britse Hikma Pharmaceuticals afgelopen jaar een generieke variant op de markt brengen.
Bovendien zullen er nieuwe variaties van GLP-1-agonisten op de markt komen. ‘Er wordt al gewerkt aan honderden verschillende middelen’, vertelt hoogleraar obesitas Liesbeth van Rossum. Die nieuwe medicijnen moeten nog wel door jarenlange onderzoeken, maar de meeste zijn al even in de maak. Volgens Van Lanschot Kempen zijn er buiten Eli Lilly en Novo Nordisk al drie farmaceuten die met hun eigen GLP-1-medicijnen in de voorlaatste testfase zitten.
Volgens farma-analist Suzanne van Voorthuizen van Van Lanschot Kempen is er ruimte voor nieuwe spelers. 'Uiteindelijk is obesitas een heel grote markt met allerlei soorten patiënten en problemen. Dus je hebt allerlei manieren waarop je de medicijnen kan wegzetten in de markt.’
Hoe ziet het afslankmiddel van de toekomst eruit?
Naast GLP-1 medicijnen voor andere indicaties wordt er door farmabedrijven ook hard gewerkt aan steeds effectievere varianten. Die bijvoorbeeld tot meer gewichtsverlies leiden, langer werken of makkelijker toe te dienen zijn, legt hoogleraar inwendige geneeskunde Mireille Serlie uit. Pfizer werkt bijvoorbeeld aan een afslankmedicijn in pilvorm en de farmaceut is niet de enige. Zo’n pilvorm kan de markt verder doen groeien, denkt Serlie. ‘Hopelijk wordt het daarmee goedkoper en makkelijker voor patiënten.’
‘Uiteindelijk zal de markt veel meer gesegmenteerd worden’, denkt farma-analist Van Voorthuizen. ‘Obesitas is een heel grote markt met honderd soorten patiënten. De een heeft hartproblemen, de ander last van leververvetting. Dus er zijn ook talloze manieren om de medicijnen weg te zetten.’ Die marktsegmentatie is goed voor de zorg, denkt Serlie. ‘Als al die nieuwe middelen straks op de markt komen, moeten we veel meer gaan nadenken over welke behandeling past bij welke patiënt. Bij een te hoge bloeddruk krijgt ook niet iedereen hetzelfde medicijn.’
Naast de orale middelen zullen er volgens Van Voorthuizen de komende jaren nog twee belangrijke stromingen zijn in de obesitasmarkt: alternatieve mechanismen die niet via GLP-1 werken (zogeheten Amylin-analogen in het bijzonder) en producten die focussen op de kwaliteit van het gewichtsverlies. ‘Je ziet nu dat patiënten zowel vet als spiermassa verliezen en dat als ze stoppen er vooral vetmassa weer aankomt. Voor farmaceuten is het dus belangrijk om die werking te verbeteren.’
Komt er — eenmaal goedkoper, krachtiger en veelzijdiger — dan een tijd waarin iedereen een eigen variant van dit ‘wondermiddel’ gebruikt? ‘Het is nog wat prematuur om dat te zeggen’, aldus Daniël Drucker, hoogleraar inwendige geneeskunde aan de Universiteit van Toronto. ‘Maar de vooruitzichten zijn heel, heel interessant. Als bijvoorbeeld blijkt dat GLP-1 écht kan helpen tegen Alzheimer of Parkinson? Dan zal de discussie wel op gang komen.’
Zal meer concurrentie leiden tot lagere prijzen?
De komst van nieuwe spelers is goed nieuws voor patiënten, denkt hoogleraar gezondheidseconomie Xander Koolman van de Vrije Universiteit Amsterdam. Als er meer concurrentie komt, worden GLP-1-middelen mogelijk ook betaalbaarder.
De generieke medicijnen die tot nu toe op de markt zijn gekomen, zijn ook goedkoper dan het origineel. Zo kost een dosis liraglutide die Teva dit jaar introduceerde $470, waar het origineel — Victoza van Novo Nordisk — ruim $543 kost. Dat komt neer op een prijsdaling van ruim 13%, veel minder dan gebruikelijk. Gemiddeld zijn generieke medicijnen twee jaar na de introductie 85% goedkoper, blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kerngetallen.
Farma-analist Suzanne van Voorthuizen heeft wel een verklaring voor het relatief kleine prijsverschil bij generieke liraglutide. GLP-1-middelen zijn ingewikkelder om te maken dan veel andere medicijnen. De productiekosten zullen daardoor altijd relatief hoog blijven. Van Voorthuizen maakt de vergelijking met zogeheten biologische medicijnen, die zijn gemaakt met levende organismen. ‘Daarvan is bekend dat de prijsdaling bij generieke versies tientallen procenten is, geen 80 à 90%.’
Een recente studie van Yale en Harvard-onderzoekers laat wel zien dat de productieprijs van semaglutide-injecties minder dan $5 is. Toch zul je het niet snel voor die prijs in de apotheek zien liggen, denkt Van Voorthuizen van Van Lanschot Kempen. ‘Farmaceuten moeten — net als elk bedrijf — een stuk meer dan alleen productiekosten dekken en het is ook heel belangrijk om te blijven investeren in onderzoek en innovatie.’ Nieuwe spelers hopen bovendien betere of andere varianten op de markt te brengen. ‘Dan kunnen ze juist een hogere prijs vragen.’
Toch is het van belang dat de middelen betaalbaar zijn, denkt Van Voorthuizen. ‘Gezien de enorme potentie van deze middelen en impact op de zorg in zijn geheel is het verbreden van de toegang belangrijk. Uiteindelijk wil je een optimaal prijspunt vinden waarmee je zoveel mogelijk nut uit de medicijnen haalt.’
Gezondheidseconoom Koolman sluit zich daarbij aan. ‘Nu zie je dat een behandeling in Nederland al snel een paar duizend euro per jaar kost. Dat is lang niet voor iedereen weggelegd.’ Lagere prijzen en meer aanbod kunnen bovendien de veiligheid ten goede komen.
Nu gaan veel mensen nog zwarte markt op om aan de middelen te komen en online is er een wildgroei aan webshops die de afslankmedicijnen (illegaal) verkopen. De Nederlandse Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) waarschuwde eerder in het FD al voor de gezondheidsrisico’s die daarmee gepaard gaan. ‘Middelen kunnen vervalst zijn, verontreinigingen bevatten of de verkeerde dosering.’
Met meer concurrentie komt bovendien meer onderzoeksdata. Een inventarisatie van de bestaande onderzoeken liet eerder zien dat witte vrouwen van middelbare leeftijd met obesitas nu nog oververtegenwoordigd zijn in klinische onderzoeken naar GLP-1 medicijnen. ‘Terwijl in de praktijk allerlei mensen deze middelen gebruiken’, vertelt UvA-hoogleraar inwendige geneeskunde Mireille Serlie.
Nieuwe varianten en onderzoeken leveren mogelijk meer data op over de resultaten bij ondervertegenwoordigde groepen zoals mannelijke, zwarte of oudere obesitaspatiënten. Belangrijk, zegt Serlie, want er is veel nuance. ‘Gewichtstoename werkt na de menopauze bijvoorbeeld heel anders dan daarvoor.’
