In het kort
- Uitgaven aan medicijnen per hoofd van de bevolking zijn sinds 2006 gelijk gebleven.
- Nederland dwingt grote kortingen en prijsverlagingen af.
- Vergeleken met andere Europese landen geeft Nederland weinig uit aan geneesmiddelen.
‘Er is een toenemende druk op het zorgbudget’, schreef minister Ernst Kuipers (Volksgezondheid) eerder dit jaar aan de Tweede Kamer. ‘Om de solidariteit in ons stelsel te waarborgen, is het noodzakelijk om geneesmiddelprijzen en -uitgaven te beteugelen.’ Die waarschuwing is vaker te horen: de zorg dreigt onbetaalbaar te worden, mede door oplopende uitgaven aan medicijnen. Maar klopt dat wel?
Het FD deed onderzoek naar de Nederlandse uitgaven aan medicijnen en komt tot een opvallende conclusie: in reële termen (gecorrigeerd voor inflatie) zijn de kosten van geneesmiddelen sinds 2006 gelijk gebleven. Een diepere duik in de cijfers duidt er zelfs op dat de medicijnuitgaven per Nederlander licht zijn afgenomen.
Hoe kan dat? De afgelopen jaren hebben farmaceutische bedrijven immers veel nieuwe en dure medicijnen tegen kanker en zeldzame ziektes geïntroduceerd. Die medicijnen kosten soms tienduizenden of honderdduizenden euro’s per patiënt per jaar. En toch dalen de uitgaven aan geneesmiddelen? Inderdaad. Een van de verklaringen is dat veelgebruikte medicijnen die door de reguliere apotheken worden verstrekt, fors in prijs zijn gedaald. Ook is met succes onderhandeld over prijsverlagingen van nieuwe, dure medicijnen.
Vier vragen
Aanleiding voor het onderzoek is de verwarring die regelmatig ontstaat bij discussies over de uitgaven aan medicijnen. Die is deels terug te voeren op de uiteenlopende begrippen en definities die diverse instellingen hanteren. Soms resulteert dat in onleesbare rapporten. Vaak zijn de rapporten ook toegespitst op een deelprobleem, meestal de kosten van dure geneesmiddelen. Maar zicht op het grote geheel ontbreekt veelal.
Voor het onderzoek stelden we ons vier vragen. Hoeveel geeft Nederland uit aan medicijnen? Hoe verhoudt deze uitgavenpost zich tot de totale zorgkosten? Hoe hoog zijn de uitgaven per patiënt of per inwoner? Hoe verhouden de Nederlandse uitgaven aan medicijnen zich tot de uitgaven in andere Europese landen? Onze bevindingen legden we voor aan diverse deskundigen.
Om beter zicht te krijgen op de totale uitgaven aan receptgeneesmiddelen, vroeg het FD aan Zorginstituut Nederland om cijfers over een zo lang mogelijke periode. Het instituut kon data aanleveren die teruggaan tot 2006 (op basis van de zogenoemde GIP-databank).
Patent verlopen
Uit de gegevens blijkt dat de uitgaven aan medicijnen zijn gestegen van €5,0 mrd in 2006 tot naar verwachting bijna €8,1 mrd in 2023. Procentueel zijn de totale uitgaven in achttien jaar tijd met 62% toegenomen. Het totaalbedrag omvat ook de bedrijfskosten van de apotheken, die dit jaar op circa €1,6 mrd zullen uitkomen.
2006-2011
De uitgaven aan ziekenhuismedicijnen stijgen sneller, door een stelselwijziging (2012) en door de introductie van nieuwe, dure medicijnen tegen bijvoorbeeld kanker.
2012-2017
De uitgaven aan apotheekmedicijnen stijgen minder hard, onder meer door snel over te stappen op goedkopere, patentvrije middelen.
2018-2023
De bedrijfskosten van de apotheken lopen op tot €1,6 mrd. Zonder die kosten stijgen de uitgaven aan medicijnen niet met 62% maar met 58%.
De uitgavengroei komt grotendeels voor rekening van duurdere medicijnen die in de ziekenhuizen worden verstrekt (zie grafiek). In jargon: intramurale medicijnen. Veel minder hard stegen de uitgaven aan medicijnen die via de reguliere apotheken worden verstrekt. Deze veelgebruikte ‘apotheekmedicijnen’ — in jargon: extramurale middelen — zijn meestal veel goedkoper en dempten het gemiddelde van de uitgavengroei.
De hogere kosten van dure geneesmiddelen tegen bijvoorbeeld kanker zijn dus voor een belangrijk deel opgevangen door lagere prijzen voor ‘apotheekmedicijnen’ tegen onder meer hart- en vaatziektes. De prijzen van deze laatste medicijnen zijn zo laag doordat het patent erop is verlopen en verzekeraars met succes kortingen bedingen bij farmaceutische bedrijven. ‘80% van de geneesmiddelen kost in Nederland minder dan €1,50 per maand’, zegt Jean Hermans van Bogin, de vereniging van leveranciers van patentvrije medicijnen.
Stijging valt mee
In de discussie over medicijnuitgaven is er vaak alleen aandacht voor de kosten van gepatenteerde, dure geneesmiddelen. Dat is niet helemaal onlogisch, omdat vooral ziekenhuizen voor de stijgende kosten van de zogenoemde intramurale medicijnen opdraaien. De ziekenhuizen verlenen steeds meer specialistische zorg, vaak met behulp van de nieuwste medicijnen, waardoor ze veel minder profiteren van de prijsdalingen bij generieke, patentvrije medicijnen.
Uiteindelijk is de vraag natuurlijk wel: is de totale toename van 62% hoog? Het antwoord: dat valt behoorlijk mee. Want de totale Nederlandse economie (het bruto binnenlands product of bbp) is sinds 2020 harder gegroeid dan de medicijnuitgaven. Momenteel zijn de medicijnuitgaven als percentage van het bbp een vol procentpunt lager dan achttien jaar geleden.
Kosten stabiel ondanks vergrijzing
Om een beter beeld te krijgen, is het van belang te weten hoe de medicijnuitgaven per inwoner zich hebben ontwikkeld. De Nederlandse bevolking is de afgelopen 18 jaar immers gegroeid, van 16,3 miljoen tot 17,8 miljoen. Dan blijkt dat de uitgaven zijn gestegen van circa €300 tot €450 per persoon, een toename van 50% oftewel 2,4% per jaar. Die toename komt exact overeen met de jaarlijkse inflatie sinds 2006.
Voor een correcte analyse zou het wellicht beter zijn de uitgaven ook per patiënt te berekenen. Want door de vergrijzing is het aannemelijk dat het aantal patiënten in Nederland harder is gestegen dan het aantal inwoners. Een berekening van de uitgaven per patiënt blijkt echter lastig.
Wel is eenvoudig na te gaan dat de gemiddelde leeftijd van de Nederlandse bevolking is toegenomen van 39,2 jaar in 2006 naar 42,5 jaar in 2023. Dat is een toename van 3,3 jaar, ofwel 8,4%. Terwijl de Nederlandse bevolking dus aanzienlijk is vergrijsd, zijn de medicijnkosten per inwoner toch gelijk gebleven. Dat is een bijzondere prestatie.
Imagostrijd
Zijn alle waarschuwingen over dure medicijnen dan alleen maar bangmakerij geweest? Absoluut niet, zegt Sjaak Wijma, bestuursvoorzitter van Zorginstituut Nederland. ‘Dat de uitgaven niet zijn gestegen, is te danken aan prijsonderhandelingen en aan de inzet van heel veel partijen, waaronder artsen en patiëntenorganisaties. Complimenten aan iedereen die hieraan heeft bijgedragen. Het is een megaprestatie.’
Hoogleraar Gezondheidseconomie Xander Koolman van de VU trekt een andere conclusie. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en andere overheidsinstanties zetten volgens hem het gevaar van een uitgavenexplosie aan om zo hun onderhandelingspositie te versterken ten opzichte van producenten van geneesmiddelen. Waarschuwingen voor sterk stijgende kosten maken volgens Koolman deel uit van ‘een imagostrijd’, waarbij de overheid sterker staat naarmate de reputatie van de farmabedrijven slechter is.
De Amsterdamse wetenschapper is kritisch over de manier waarop Zorginstituut Nederland de meerwaarde van nieuwe medicijnen vergelijkt met die van andere behandelingen in de zorg. Volgens Koolman ziet het zorginstituut dure medicijnen alleen als een uitgavenpost, terwijl het in werkelijkheid ook gaat om een investering in een nieuw medicijn dat na een aantal jaar — als het patent is verlopen — ruim 90% goedkoper wordt. Een operatie, bijvoorbeeld, levert niet zo’n rendement op.
Wijma verwerpt de kritiekpunten. ‘Wij zijn hartstikke objectief’, zegt de bestuursvoorzitter van Zorginstituut Nederland. Bij de berekening van de meerwaarde van een nieuw medicijn houdt zijn organisatie volgens Wijma wel degelijk rekening met de lange termijn en het verlopen van patenten. ‘Maar de meerwaarde van sommige nieuwe medicijnen is gewoon heel beperkt. Dan vraag ik me af: hoe durft een bedrijf zoveel geld te vragen voor een middel met zo’n beperkte gezondheidswinst?’
Percentage daalt
We zagen al dat de medicijnuitgaven per persoon de afgelopen achttien jaar gelijke tred hielden met de inflatie, en dat uitgaven aan geneesmiddelen licht zijn gedaald ten opzichte van de totale Nederlandse economie. Maar hoe verhouden de medicijnuitgaven zich tot de totale zorgkosten?
Dat percentage valt op verschillende manieren te berekenen, afhankelijk van de omschrijving van de zorgkosten — de noemer in de breuk. Uiteindelijk maakt het voor het resultaat op langere termijn niet heel veel uit. Ongeacht de definitie van de zorgkosten is de uitkomst steeds dat de medicijnuitgaven als percentage afnemen.
Voor onze berekening kozen we voor een vergelijking op basis van alle zorgkosten van de zorgverzekeringswet plus de wet langdurige zorg (of awbz voor 2015). Dan blijkt dat de medicijnuitgaven als percentage van de totale zorgkosten zijn gedaald van 10,5% in 2006 tot 9,2% in 2023. Een van de verklaringen is dat de zorg — bijvoorbeeld voor ouderen — om veel personeel vraagt, waardoor de personeelskosten sneller stijgen dan de uitgaven aan medicijnen.
Prijskortingen
Op dit punt gekomen is het van belang ons af te vragen of het bedrag in de teller wel klopt. Gaf Nederland in 2023 werkelijk €8,1 mrd uit aan medicijnen? Zeker is dat het bedrag ruim €1,6 mrd lager uitvalt als de bedrijfskosten van de apotheken buiten beschouwing blijven. Voor de trend maakt het een klein beetje uit: zonder de apotheekkosten zijn de medicijnuitgaven de afgelopen achttien jaar niet met 62% toegenomen maar met 58%.
Wat ook nog verschil kan maken, zijn de prijskortingen die diverse partijen de afgelopen jaren met succes zijn gaan bedingen. De belangrijkste kortingsregeling zijn de prijs-volumeafspraken die het ministerie van VWS maakt voor dure geneesmiddelen via de zogenoemde Sluis-procedure. Die ‘arrangementen’ leverden in 2021 een bedrag op van €745 mln, zo blijkt uit een Kamerbrief van begin dit jaar. De bedongen kortingen nemen jaarlijks sterk toe. Daardoor is het aannemelijk dat de totale besparing over 2023 meer dan €1 mrd zal bedragen.
Tegelijkertijd hebben zorgverzekeraars vertrouwelijke prijsverlagingen bedongen voor andere medicijnen, die veelal via de apotheken worden verstrekt. Dat levert een post ‘nog te verrekenen’ op die vorig jaar uitkwam op €462 mln. Daarnaast bedingen ook ziekenhuizen soms nog kortingen. Het totaal aan prijsverlagingen zal dit jaar logischerwijs de €1,5 mrd overstijgen.
Het is de vraag in hoeverre de diverse kortingsregelingen helemaal verwerkt zijn in de uitgaveprognose voor 2023. Waarschijnlijk niet volledig, zo denkt Ronald van der Vaart, manager bij apothekersorganisatie KNMP. Ook een andere dataspecialist, directeur Martijn Nap van het onderzoeksbureau Iqvia Nederland, verwacht dat de Nederlandse medicijnuitgaven in werkelijkheid lager zullen uitvallen dan €8,1 mrd.
Laagste van Europa
De Nederlandse uitgaven aan medicijnen zijn dus in veel opzichten afgenomen, of in ieder geval niet gestegen. Maar hoe doet Nederland het vergeleken met andere Europese landen?
De beste cijfers zijn te vinden bij de Oeso, de organisatie van rijke landen. Die berekent de medicijnuitgaven als percentage van de totale zorgkosten en gebruikt iets andere uitgangspunten dan hierboven. In 2022 ging volgens de berekening van de Oeso 7,0% van de Nederlandse zorguitgaven naar medicijnen.
Met die 7,0% behoren de Nederlandse medicijnuitgaven tot de laagste van Europa, zo blijkt uit een Oeso-overzicht. Alleen Denemarken geeft minder uit. België en het Verenigd Koninkrijk zitten een stuk hoger en Frankrijk en Duitsland geven veel meer uit.
Veel Nederlandse deskundigen zeggen dit beeld te herkennen. ‘Het is duidelijk dat Nederland weinig aan medicijnen uitgeeft in vergelijking met andere rijke landen in Noord- en West-Europa’, zegt Martijn Nap van Iqvia. Een van de verklaringen is volgens hem dat Nederlandse huisartsen terughoudend zijn met het voorschrijven van medicijnen, zeker met nieuwe middelen. Ook schakelt Nederland sneller dan andere landen over op een goedkoper, generiek middel zodra een medicijn zijn patent verliest.
Nederland gidsland
In het Oeso-overzicht is volgens bestuursvoorzitter Wijma van Zorginstituut Nederland ook het effect terug te zien van de Nederlandse bereidheid om stevig te onderhandelen over prijsverlagingen. ‘Collega’s uit andere Europese landen zijn jaloers op Nederland. Ze kijken allemaal naar de manier waarop Nederland de uitgaven beteugelt: dat de minister op basis van ons advies kan besluiten een middel niet te vergoeden. We zijn in dat opzicht een soort gidsland.’
Gezondheidseconoom Koolman plaatst wel een kanttekening. De lage Nederlandse uitgaven leiden volgens hem tot ‘liftersgedrag’. Koolman: ‘Nederland laat andere landen betalen voor medische innovatie. Is dat wel oké als je kijkt naar ons welvaartsniveau?’
De grote farmabedrijven wijzen bij monde van hun brancheorganisatie, de VIG, op een ander aspect: door de onderhandelingen moeten Nederlandse patiënten langer wachten op de toelating van nieuwe medicijnen. Bij nieuwe dure geneesmiddelen duurt het volgens de farmabedrijven gemiddeld bijna 600 dagen voordat een akkoord is bereikt over een aanvaardbare prijs en het medicijn beschikbaar komt voor patiënten.
Bodem bereikt
Zorginstituut Nederland waarschuwt voor te veel optimisme, omdat de uitgaven aan medicijnen de komende jaren alsnog omhoog kunnen schieten. Want de vergrijzing gaat door en er staan veel nieuwe en dure geneesmiddelen aan te komen. De hoge kosten daarvan zijn volgens bestuursvoorzitter Wijma inmiddels moeilijk op te vangen door verdere besparingen op veel gebruikte goedkope middelen. ‘Daar is de bodem wel bereikt.’
Maar wellicht gaat het opnieuw meevallen. Want ook in de komende jaren zullen dure medicijnen uit patent lopen. Bovendien verwachten de farmabedrijven dat het totaal aan besparingen zal oplopen omdat de prijskortingen hoger zijn naarmate een duur medicijn vaker wordt gebruikt. Het is dus niet uitgesloten dat de gematigde prijsontwikkeling die medicijnen de laatste achttien jaar hebben laten zien, zich in de toekomst voortzet.